Q. 미세 갑상선암 의심 진단을 받아 수술을 받았는데, 조직검사상 암세포가 발견되지 않았습니다. 수술 후 조직검사상 암세포가 발견되지 않았다는 이유로 암보험 지급이 거절됐는데, 보험금을 받을 수 없을까요?

사진=게티이미지

[세종=이데일리 하상렬 기자] 이번 케이스는 소비자와 보험사 측의 주장이 크게 엇갈리면서 한국소비자원의 분쟁조정으로 이어지게 됐는데요.

A씨는 2022년 11월 미세침흡인검사상 갑상선유두암 의심 진단을 받아 이듬해 1월 좌측 갑상선 절제술 및 중심구획경부림프절 박리술을 받았습니다. 이후 A씨는 보험사에 암보험을 청구했지만, 수술 후 조직검사상 암세포가 발견되지 않았다는 이유로 보험금 지급이 거절됐습니다.

이에 A씨는 소비자원을 찾았습니다. 그는 최종 조직검사에서 암세포가 발견되진 않았지만, 미세 갑상선 유두암일 경우 수술 전 미세침흡인검사에서 제거될 수 있다는 것이 의료진 소견이고, 국민건강보험공단으로부터 암질환 산정특례 대상자로 인정받았기 때문에 보험금을 지급해야 한다고 주장했습니다.

반면 보험사 측은 갑상선암 수술 후 시행한 조직검사상 암세포가 발견되지 않았고, 대한갑상선학회 진료 권고안에 따르면 ‘악성 의심’은 악성이 강력히 의심되지만 악성을 확진하기엔 소견이 부족할 때 진단하는 경우라고 보고 있으므로 암보험금 지급사유에 해당하지 않는다고 맞섰습니다.

결과적으로 소비자원은 A씨 측 손을 들어주며 보험사가 보험금 1125만원을 A씨에게 지급하라고 결정했습니다.

소비자원은 수술기록지에 따르면 수술 전과 후 진단명이 모두 갑상선암으로 기재돼 있고, 퇴원요약지에도 ‘좌측 갑상선 전절제술 및 중심구획 경부림프절 박리’ 치료를 한 사실과 주진단명이 갑상선암으로 확진된 사실이 확인됐다고 판단했습니다.

또한 갑상선암 수술 집도의는 ‘미세 갑상선 유두암일 경우 수술 전 세포 검사 시 제거될 수 있고, 타 병원 세포검사 결과 갑상선 유두암으로 진단받아 치료했다’는 소견을 낸 점과 분쟁조정위원회 전문위원 역시 ‘실제 임상업무에서 종양세포가 모든 바늘로 흡인돼 갑상선에 남지 않게 되는 경우가 있다’는 취지의 소견을 낸 것을 종합하면 A씨가 암 진단을 받지 않은 것으로 보기 어렵다고 봤습니다.